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关于我市2017年度城镇居民门诊特殊病种鉴定的通知

各乡镇、街道办事处、居委会,基层人社站:

为进一步提高参保居民医疗待遇和保障水平,根据衡人社发〔2013〕43号、衡人社发〔2014〕62号等文件精神以及衡阳市人力资源和社会保障局印发《衡阳市城镇居民医疗保险门诊大病审批操作细则》的通知,经研究决定,我市2017年度城镇居民门诊特殊病种将于2016年12月份开始鉴定,现将相关事项通知如下:

一、办理对象:

(一)新评人员:即已参保2017年度城镇居民医疗保险,同时患有属于居民门诊特殊病种范围内的疾病且达到确认标准,首次申请特殊病种门诊医疗或原特殊病种门诊待遇到期后需更改病种的参保人员。

(二)续评人员:即已参保2017年度城镇居民医疗保险,且2016年度已确认享受门诊特殊病种待遇资格,需继续申请享受2017年度原门诊特殊病种待遇的人员。

二、办理时间:

(一)新评人员:1.集中办理时间:2016年12月1日至12月14日(工作日);2.特殊情况(仅限尿毒症门诊透析治疗、恶性肿瘤、器官移植术后、精神病)办理时间:集中办理后的每个工作日。

(二)续评人员资料收集时间:2016年12月1日至  12月 14日。

(三)2017年度门诊特殊病种审批合格人员公布及手续办理时间:2016年12月21日至12月30日(工作日)。

三、资料报送地点:

(一)新评人员集中办理及特殊情况办理地点:耒阳市人社局一楼集中受理中心 1号至2号窗口。

(二)续评人员办理地点:本人2016年度门诊特殊病种定点购药的医疗机构或协议零售药房(2016年度申请异地购药者和2017年需更换定点购药机构的,可将资料直接报送到人社局一楼医保中心3号窗口)。

四、报送时须提交的资料:

(一)新评人员:1.个人资料:书面申请报告(须注明申报病种)、参保证明及身份证复印件、二张近期一寸免冠彩照(彩照后面写上本人姓名);2.医院资料:二级以上医院住院病历复印件(包括病历首页、入院记录、出院记录、治疗记录单、相关检查报告单、住院结算清单),凡由医院出具的相关资料都需加盖就诊医院病历管理部门的公章。

(二)续评人员:1.书面申请报告(须注明本人所存档案号);2.参保手册及身份证复印件、二张近期一寸免冠彩照、2016年度《门诊大病专用病历》本;3.慢性活动型肝炎、浸润性肺结核须提供近期相关的复查病史资料(其它病种只提供近期相关的复查阳性病史资料)。

五、专家鉴定时间:2016年12月17日至12月18日。

六、待遇标准:

(一)所有病种审批合格后待遇享受有效期为一年

(二)根据衡阳市城镇居民基本医疗保险门诊大病费用控制标准表(附件),其中器官移植术后抗排异治疗、尿毒症规律血透基金支付比例为75%;精神病基金支付比例为100%;其他病种三级医院基金支付比例为60%;三级医院以下医院基金支付比例为75%;其余部分个人自负。

(三)所定年度医疗费用平均按月使用,不超额、不结转(血友病的输血费用除外)。

(四)如发生住院,年度内不再享受门诊大病待遇(尿毒症门诊规律透析治疗、恶性肿瘤、精神病、器官移植抗排斥治疗除外)。

(五)患有多种疾病,只可申请一个病种。

七、注意事项

(一)特殊病种新评人员一年一鉴定,续评人员每年须按要求提供资料审核后报送耒阳市人力资源和社会保障局医疗生育保险股备案。

(二)需办理2017年度门诊特殊病种鉴定的人员请在规定时间内报送资料,逾期不再办理。

(三)凡经鉴定、审核确认的合格人员,请在规定的时期内携带本人身份证(代办人需带本人身份证同时还需要带患者身份证)到耒阳市医保中心办理相关手续。

附件:衡阳市城镇居民基本医疗保险门诊大病费用控制表

耒阳市人力资源和社会保障局

  2016年11月17日

附件:衡阳市城镇居民基本医疗保险门诊大病费用控制标准表

序号

疾病名称

包干费用(元/年)

序号

疾病名称

包干费用(元/年)

1

高血压病3期

2600元/年

15

慢性活动型肝炎

3600元/年

2

冠心病

2600元/年

16

帕金森氏综合症

3600元/年

3

风、肺心病

2600元/年

17

浸润性肺结核

1800元/年

4

器官移植术后

排斥治疗

45600元/年

18

脑血管意外并偏瘫

3600元/年

5

肝硬化

4000元/年

19

冠脉支架术后1年

3600元/年

6

糖尿病(胰)

4000元/年

20

小儿脑瘫

6500元/年

7

系统性红斑狼疮

3500元/年

21

血友病(输血费用)

4000元/年

8

精神分裂症

1200元/年

22

泌尿系统结石体外震波碎石,含碎石和药物治疗(同侧同一部位)

1000元包干/人次

9

再生障碍性贫血

4000元/年

23

慢性肾功能不全

12000元/年

10

血小板减少性紫癜

2400元/年

24

肾病综合征

4000元/年

11

类风湿性关节炎

2400元/年

25

癫癎

960元/年

12

恶性肿瘤(非放、化疗)

4000元/年

26

恶性肿瘤门诊放、化疗


13

尿毒症规律透析及综合治疗

43000元/年

27



14

糖尿病(非胰)

2600元/年

28





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